admin 在大病保险理赔中，病理检测报告是保险公司审核恶性肿瘤保险理赔的重要依据之一，一般被认为是保险理赔成立的必要条件。如果参保人因身体原因无法进行病理活检，但医院临床诊断显示其患有恶性肿瘤，保险公司是否可以据此拒绝给付保险金？近日，北京市东城区人民法院审理的一起健康保险合同纠纷案中，大病保险被保险人李先生身患恶性肿瘤。由于他的健康状况无法进行活检，因此他没有进行活检，而他的保险公司也拒绝支付赔偿。最终，法院认定，诊断结果的临床诊断充分证明李先生患有恶性肿瘤，责令保险公司向其赔付保费50万元。保险公司拒绝为未经活检的恶性肿瘤支付费用。 2018年5月，李某的妻子王某向保险公司购买了重疾保险。被保险人为李先生。基本保险金额50万元，年保费14900元。缴费期限为20年，保险期限为终身。保险合同约定，被保险人因意外伤害或者等待期后首次患病，并经保险公司指定或者认可的医院的专家诊断为合同列明的首次严重疾病的，保险公司按照合同保险金额向被保险人支付首次严重疾病保险金。对于恶性肿瘤，保险待遇规定，根据病理检查结果确诊，且临床诊断符合条件的，给予赔偿。根据世界卫生组织的国际疾病和相关健康问题统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤类别。此后，王先生每年都向保险公司缴纳保费。 2025年1月，李先生因“左肺上叶出现肺阴影”入院，接受了复杂的液氮实体瘤消融术。根据手术记录，由于病灶与周围血管距离较远，术中并未进行活检。手术后，医院出具了医生证明。体检报告显示，他的左肺上叶有一个毛玻璃结节，比之前更大，直径12毫米。 CT扫描提示肺腺癌的可能性。随着临床诊断，诊断出左肺上叶有恶性肿瘤。然而，李某出院后，提出索赔向他的保险公司提出申请，但遭到拒绝。根据保险合同，保险公司认为应根据病理检查结果明确诊断。但李先生未提交病理活检报告或手术切除标本的病理诊断，无法证实李先生已被诊断患有恶性肿瘤，因此不符合索赔条件。李某随后向法院提起诉讼，要求保险公司支付50万元保费。李先生认为自己已经按照承诺缴纳了保险费，保险公司也承保了，他就去领取了保费，医院诊断显示，他的左肺上叶患有恶性肿瘤。根据保险合同，保险公司必须缴纳保费。法院：临床诊断显示你患有恶性肿瘤，保险公司必须赔偿。试用期间在本案中，法官和李先生的医生检查了诊断该疾病的关键问题。医生表示，肿瘤的医学判断分为病理诊断和临床诊断。李先生的手术过程中，由于距离和周围血管状况的限制，并未进行活检，但根据手术和CT扫描等临床症状，李先生的疾病可以诊断为恶性肿瘤。北京市东城区人民法院对此案作出判决，e医院出具的医学证明证实李先生患有恶性肿瘤。李先生无法提供手术切除样本的病理活检报告或病理诊断，但根据医院的病历，未进行活检的原因是“因距离较远和周围血管而拔出康博手术刀”，并非李先生主观原因造成。被保险人保险合同要求被保险人出具病理活检报告，其根本目的是证明被保险人患有保险合同约定的疾病。因此，“未提交病理活检报告或病理诊断”不能成为拒绝赔偿的条件。根据主治医生的说法，从医学和临床角度来看，李先生可能被诊断为恶性肿瘤。同时，住院患者的病历显示，未进行活检的原因是患者的身体状况，而非其主观意愿。在确认恶性肿瘤存在之前，法院不能要求受保人进行活检以获得索赔。综上所述，李先生在保险期内在医院被诊断出患有左肺上叶恶性肿瘤。符合保险合同规定的重疾条件t 并且由保险公司承保。你必须付钱。最终，法院判决保险公司向李女士支付保费50万元。判决后，双方均未提出上诉，目前判决已经生效。重大疾病保险条款的制定应当充分保障参保人的权益。法院表示，设立慢性病保险的初衷并不是为理赔设置严格障碍，而是为被保险人在患上严重疾病时提供必要的保障，帮助其抵御风险。事实上，大多数重大疾病保单都明确要求恶性肿瘤的诊断必须基于病理报告。最初的目的是明确诊断标准，防范欺诈风险。然而，在现代医学中，临床诊断是疾病诊断的重要组成部分。如果病理检查由于患者身体状况或医疗技术限制无法做出诊断的，有资质的医疗机构出具的临床诊断也是有效的。因此，能否诊断出癌症，可以根据医疗机构的诊断证明、检查结果、治疗方法等证据来综合判断。保险公司机械地适用保险条件，要求病理诊断才能获得保险金，而忽视患者的健康状况，这等于强迫患者承担不合理的医疗风险，违背了保险合同的初衷。保险公司在设计、起草和实施大病保险相关条款时，应充分考虑医疗技术发展趋势，以保护被保险人权益为出发点，按照规定制定条款。结合医疗诊断标准，主动监测诊疗规范变化，确保保险产品与医疗发展和临床指南同步，避免机械应用。同时，法院提醒消费者保险公司，在申请重大疾病保险等保险理赔时，除保留保险合同约定的证明文件外，还需全面保存与疾病诊断相关的所有医疗文件，如医疗证明、出院诊断、住院记录、手术记录和影像资料等。如果因特殊原因无法提供某些材料的，可以通过其他证据形成完整的证据链，证明保险事故的发生。新京报记者 张静书 通讯员 郭雨辰 杨晨辉 主编 杨凯 编辑 李丽君